NOM et PRÉNOMS : _____________________________________________________
ADRESSE de l'ÉTABLISSEMENT_____________________________________________
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TÉLÉPHONE ____________________________________________________________
TÉLÉCOPIE: ___________________________________________________________
COURRIEL
:____________________________________________________________
ADRESSE PERSONNELLE__________________________________________________
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TÉLÉPHONE ____________________________________________________________
FAX: _________________________________________________________________
E-MAIL
: ______________________________________________________________
SIGNATURE___________________________________________________________
DATE
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SPÉCIALITÉS ET INTÉRÊTS
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Envoyez un chèque de 30 $
( 20 $ pour les étudiants ) libellé à l'ordre de la SPFFA à l'adresse
ci-dessus:
SPFFA
F.D.R. Station
P.O. Box 6026
NEW YORK, NY 10150-6026
TÉLÉCOPIE: 212-750-5644